اخبار پزشکی

اختلالات دفع ادراری

اختلالات دفع ادراری


الف.تعریف:

اختلال دفع ادراری عبارت گسترده ای است که برای رفتار ادراری کودک، نامتناسب با سن او، بکار میرود. در سیستم ادراری، کلیه ها ادرار تولید میکنند. ادرار توسط لوله هایی بنام حالب به مثانه انتقال می یابد. وظیفه مثانه ذخیره ادرار و تخلیه آن در زمان مناسب است. این وظیفه منوط به هماهنگی بین عضله مثانه و دریچه خروجی مجرا میباشد. اکثر افراد طبیعی روزی 6 بار ادرار میکنند. اعصاب٬ پیام ها را از مثانه به مغز می برند و از مغز به ماهیچه های مثانه بر می گردانند که آیا ادرار را نگه دارد یا خیر؟



شکل 1. نمای شماتیک دستگاه ادراری.

در زمان ذخیره ادرار، عضلات مثانه به راحتی شل شده و در این مرحله مثانه منقبض نمیشود. در حین ادرار کردن طبیعی، عضلات مثانه منقبض شده و دریچه خروجی مجرای ادراری ( اسفنکتر )، شل میشود تا ادرار به سهولت تخلیه گردد. طی تکامل طبیعی، کودک از مثانه خود آگاه تر میشود. این روند بلوغ موجب میشود کودک بتواند مثانه خود را کنترل نموده، مانع خیس شدن شود.

در اختلال دفع ادراری، مشکل در زمان ذخیره ادرار، تخلیه آن یا هردو وجود دارد. "اختلال دفع ادراری"  40% مراجعین به ارولوژیست های کودکان را شامل میشود. بی اختیاری ادراری، چه در روز یا در شب، موجب دلواپسی در بچه های مدرسه رو میشود.

ب. چه عواملی موجب اختلال دفع ادراری در کودکان میشوند؟

عواملی که میتوانند موجب اختلال دفع ادراری در کودکان شوند متنوع هستند و شامل موارد ذیل میباشد:

مشکلات رفتاری و عادات بد:

دفعات ادرار کردن کم، به قدری مشغول بازی یا کار شود که از توالت رفتن غافل گردد، بیش فعالی، فشارهای روحی-روانی.

مشکلات مادرزادی:

 اختلال مادرزادی در ساختار دستگاه ادراری نظیر دریچه پیشابراه خلفی.

مشکلات اکتسابی:

 اختلال در ساختار دستگاه ادراری ثانویه به تومور و ضربه.

اختلالات دستگاه عصبی:

که بر دستگاه ادراری تأثیر میگذارند  نظیر ضایعه مادرزادی نخاع، تشنج و فلج مغزی.

اختلالات غددی و کلیوی:

که بر دستگاه ادراری تأثیر میگذارند نظیر بیماری مزمن کلیه و دیابت.

عفونت های دستگاه ادراری:

سایر علل:

شامل بی اختیاری ادراری استرسی ( به دنبال فعالیتهایی نظیر عطسه و سرفه رخ میدهد )، بی اختیاری قهقه ای (به دنبال قهقه رخ میدهد )، و شب ادراری.

ج. علایم اختلال دفع ادراری:

علایم اختلال دفع ادراری شامل موارد ذیل میباشد:

بی اختیاری ( نشت ) ادراری در طول روز و / یا شب – اغلب اولین علامتی است که والدین متوجه آن میشوند

تکرر ادرار ( 8 بار یا بیشتر در زمان بیداری ) یا نیاز فوری به دفع ادرار

تأخیر در شروع ادرار، چک چک ادرار کردن (daytime wetting)، جریان ادرار متناوب و / یا زور زدن به هنگام ادرار کردن، (جریان ادرار متناوب در کودکان زیر 3 سال طبیعی است )،

درد شکم، پهلو یا پشت

عفونت ادراری راجعه

خون شاشی

کم ادرار کردن – در 24 ساعت 3 بار یا کمتر ادرار کند

یبوست و بی اختیاری مدفوعی

 

د. انواع اختلال دفع ادراری:

 انواع اختلال دفع ادراری شامل موارد ذیل میباشد:

خیس کردن روزانه ( Daytime wetting ): ممکن است به صورت نم زدن یا خیس شدن کامل لباس زیر باشد. این حالت در بعد از ظهرها شایعتر است.

بی اختیاری قهقه ای ( Giggle incontinence ):

به دنبال خنده شدید پدید می آید. این نوع بی اختیاری صرفأ در دخترها رخ داده و علت آن ناشناخته است. بطور خاص در سن 5 تا 7 سالگی دیده میشود. هر سه ساعت ادرار کردن و استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک توصیه میگردد. اغلب خودبخود با بلوغ برطرف میشود.

مثانه تنبل (  Underactive bladder):

در این حالت کودک روزی سه بار یا کمتر ادرار کرده و ممکن است تا 12 ساعت ادرار نکند. این کودکان ممکن است در حین ادرار کردن از عضلات شکم استفاده نمایند. در این عده بی اختیاری ادراری، در صورت وجود، به صورت لبریزی است. حجم بالای باقیمانده ادراری به همراه عفونت های ادراری در این عده شایع است. برخی از این کودکان یبوست نیز دارند.

سندرم فوریت ادراری (  Urge syndrome):

دراین افراد حملات مکرر نیاز به دفع ادرار وجود دارد ( حداقل 7 بار در طول روز ) که کودک با رفتارهایی نظیر چمباتمه زدن با آن مقابله میکند. بی اختیاری ادراری در آن ملایم بوده و به صورت نم زدن است. ظرفیت مثانه در این کودکان از نظر عملکردی و نه ساختاری کاهش یافته است.


شکل 2. مانور چمباتمه زدن.

تکرر ادرار خوش خیم ( Benign urinary frequency ):

در این حالت ممکن است کودک تا روزی 30 بار ادرار کند. شایع ترین سن آن 4 تا 6 سالگی است و اکثرأ در پسرها رخ میدهد. اما کودک شکایتی از سوزش ادرار ندارد و به ندرت در طول روز خیس میکند. به دنبال خوابیدن، این کودکان نه بیدار میشوند و نه جای خود را خیس میکنند. باید عفونت ادراری در این عده با آزمایش ادرار، رد شود. این حالت خود محدود شونده است، به نظر می آید وابسته به استرس است؛ و به اطمینان بخشی پاسخ میدهد. علایم طی 2 تا 3 ماه برطرف میشود. استرس میتواند شروع رفتن به مهد کودک باشد. به این حالت سندرم تکرر ادرار روزانه کودکی  (daytime frequency syndrome of childhood ) نیز میگویند.

شب ادراری ( Enuresis):

کودک در هنگام خواب کنترل ادرار ندارد. این علامت پس از 5 سالگی غیرطبیعی تلقی میگردد.

ادرار کردن غیرطبیعی ( Dysfunctional voiding ):

در این بیماران در زمان ادرار کردن، همزمان با انقباض مثانه، دریچه ( اسفنکتر ادراری ) و عضلات لگن شل نمیشوند. طیف علایم از تکرر ادرار در روز و چکه کردن ادرار در پایان آن؛  تا بی اختیاری ادرار در روز و شب به همراه فوریت ادراری، بی اختیاری فوریتی و عفونت ادراری متغیر است.

ه. تشخیص اختلال دفع ادراری:

شرح حال:

پزشک در رابطه با شکل ادرار کردن، تواتر و حجم هر بار ادرار، عادات دفع مدفوع، عملکرد کودک در مدرسه، بیش فعالی، و واکنش کودک به خیس کردن سؤال میکند. در صورت بی اختیاری مداوم در دخترها، میباید به اختلالات ساختاری نظیر حالب نابجا مشکوک شد.

معاینه:

ستون فقرات، دستگاه تناسلی، مقعد و سیستم عصبی توسط پزشک معاینه میگردد. 

تست های آزمایشگاهی:

کامل و کشت ادرار و کراتینین خون ارزیابی میشوند. در کامل ادرار به وزن مخصوص ادرار توجه میشود.

تست های اختصاصی:

سونوگرافی قادر است انسداد در سیستم ادراری و ظرفیت مثانه را مشخص سازد. در سونوگرافی از امواج صوتی استفاده میشود و نیازی به پرتوهای یونیزان نیست. سونوگرافی بدون درد است.سونوگرافی سایز کلیه، اتساع لگنچه و کالیس ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، اختلالات مادرزادی، ضخامت دیواره مثانه، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و .... را نمایش میدهد. ضخامت نرمال مثانه در حالت پر کمتر از 3 و در حالت خالی کمتر از 5 میلیمتر میباشد. سونوگرافی دردناک نیست و معمولأ 20-10 دقیقه طول میکشد. سونوگرافی در یک اتاق تاریک انجام میشود تا وضوح تصاویر در مونیتور کامپیوتر بهبود یابد. والدین در زمان انجام درکنار کودک خواهند بود. کودک لباس خود را در می آورد و به ناحیه تست، ژل مالیده میشود. این ژل به انتقال صوت کمک میکند.

" ام آر آی " اختلالات ستون فقرات، در صورت وجود، را تشخیص میدهد.ام آرآی  در موارد شک به اختلال عصبی و یا عدم پاسخ به درمان درخواست میشود. اسکن کلیه قادر است شدت آسیب کلیه را نشان دهد.

عکس مثانه در حین ادرار کردن، بررسی کلیدی در تشخیص دریچه پیشابراه خلفی است. این عکس باید توسط رادیولوژیست متبحر انجام شود. برای انجام این عکس مثانه در ابتدا به کمک سوند از ماده حاحب پر میشود. قبل از انجام عکس مثانه پسربچه باید ختنه شده باشد؛ چرا که ختنه به نحو چشمگیری از خطر عفونت ادراری تبدار میکاهد و جنبه پیشگیری از عفونت نیز دارد. کشت ادرار نیز می باید منفی باشد. دوز آنتی بیوتیک از 2 روز قبل از انجام عکس مثانه تا یک هفته بعد افزایش یافته تا خطر پیدایش عفونت ادراری به حداقل رسد. در عکس مثانه، ماده حاجب توسط سوند وارد مثانه شده؛ عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته میشود. در هنگام انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد. این تست 45- 30 دقیقه طول میکشد. پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد. در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید. این عکس شکل مثانه، مجرا و گردن مثانه را نمایش میدهد.

نوار مثانه عملکرد مثانه و اسفنکتر مجرا را در حین پر شدن و تخلیه ارزیابی میکند. در این تست فشار مثانه در حین پر شدن و تخلیه ادرار، و حجم مثانه چک میشود. مدت تست نیم تا یک ساعت است. عفونت ادراری عارضه نادر نوار مثانه میباشد. نکته حایز اهمیت آن است که نوار مثانه در موارد محدودی نظیر ضایعه عصبی، دریچه مجرای خلفی، آسیب نخاعی،اکستروفی مثانه، عدم پاسخ به درمان کاربرد دارد. ولی نوار ادرار به سونداژ نیازی نداشته، کاربرد بیشتری در کودکان دارد. 

و. درمان:

درمان بر اساس علت زمینه ای، شدت علایم، و یافته های معاینه، آزمایشگاهی و آزمایشهای طبی استوار است.

درمان مشتمل بر موارد ذیل است:

درمان یبوست:  

کنترل مناسب یبوست با رژیم غذایی، ملین، و در صورت نیاز تنقیه موجب کاهش میزان عفونت ادراری و خیس کردن میشود. به تدریج ملین قطع میشود و یبوست با  رژیم غذایی کنترل میگردد. یبوست موجب کاهش ظرفیت مثانه و انسداد مجرای ادراری، با اثر فشاری بر آنها میشود. یبوست میتواند عامل اولیه یا مشارکت کننده در اختلال کارکرد مثانه باشد.

حذف مواد محرک مثانه:

 توصیه میشود مصرف مایعات افزایش یابد تا ادرار رقیق گردد و بعلاوه حذف مواد محرک مثانه؛ نظیر نوشابه های گازدار، ادویه (فلفل وغذای حاوی آن)، شکلات، کاکایو، آب مرکبات، سس گوجه فرنگی؛ از رژیم غذایی توصیه میگردد. مواد محرک موجب میشود دفع ادرار برای کودک ناخوشایند باشد. در دخترها کرم نرم کننده به موضع مالیده میشود.

  • درمان عفونت ادراری

داخلات ترکیبی رفتاری:

مداخلات رفتاری ابزار و شیوه هایی است که کودک و والدین او را قادر به کنترل "اختلال دفع ادراری" میسازد. اهداف مداخلات رفتاری شامل کمک به کنترل کودک و تخلیه مؤثر مثانه است. این روش در کودکان 12-9 ساله مؤثرتر است.

1. برای شب ادراری:

یک سیستم زنگ که به دنبال خیس شدن بستر فعال میشود، میتواند به کودک جهت پاسخ به حس ادرار در شب کمک کند. میزان عود به دنبال درمان 10-5% است. عده ای معتقدند که زنگ مؤثرترین روش در کنترل شب ادراری است.

2. بی اختیاری در روز و سایر انواع"اختلال دفع ادراری":

روشها شامل افزایش مصرف مایعات، ادرار کردن هر 2 تا 3 ساعت، خوردن مقادیر زیاد فیبر غذایی، و ورزشهای تقویت کف لگن است. " بیوفیدبک " نیز کمک کننده است. در بیوفیدبک به کودک آموزش داده میشود که چگونه گروه های عضلانی مربوطه را شناخته و کنترل نماید. این روش غیرتهاجمی است. بیوفیدبک در سنین بالای 5 سال توصیه میشود؛ زیرا در سنین پایین تر کودک قادر به همکاری نیست. میزان پاسخ دهی به بیوفیدبک، 80-75% است. به صورت روتین در فواصل جلسات بیوفیدبک ورزشهایی در راستای بهبود نتایج به کودک داده میشود. 

باید از معلمین درخواست کرد تا به کودک یادآوری نمایند در زنگ تفریح ادرار کند. باید در حین ادرار کردن در توالت فرنگی سه پایه زیر پای کودک گذاشته شود تا عضلات لگن شل شود و به کودک همچنین توصیه شود که در زمان ادرار کردن پاهایش را از هم جدا کند. در برخی از کودکان، رفتاردرمانی ملازم درمان طبی است، و در سایر کودکان رفتاردرمانی روش اولیه درمانی میباشد. 60-30% کودکان با ادرار کردن هر 2 تا 3 ساعت، به تنهایی، بهبود می یابند.

داروهای آنتی کولینرژیک:

از اوکسی بوتینین و تولترودین در سندرم فوریت ادراری استفاده میشود. عوارض این دسته داروها مشتمل بر یبوست، خشکی دهان، و به ندرت عدم تحمل گرما است. اثرات درمانی پس از یک هفته مشاهده میگردد.

داروهای مهارگر رسپتور آلفا:

این داروها با شل کردن دهانه خروجی مثانه، موجب بهبود تخلیه ادرار میشوند، و شامل پرازوسین و ترازوسین میباشند.

جراحی:

به ندرت نیاز به جراحی برای اصلاح ساختار بیمار وجود دارد.

سونداژ متناوب تمیز:

به ندرت کاربرد دارد، و در کودکان مبتلا به مثانه تنبل توصیه میگردد.






زمان انتشار: دوشنبه 06 آبان 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۶۳۱۹۰