اخبار پزشکی

عدم نزول بیضه

 

 

 عدم نزول بیضه 

 

الف. تعاریف:

بیضه ها در دوران جنینی در داخل شکم هستند. حوالی ماه هفتم بارداری، بیضه ها با عبور از کانال کشاله ران (inguinal canal)، به کیسه بیضه(scrotum)  مهاجرت میکنند. اگر نزول بیضه در هر قسمت از مسیر طبیعی متوقف شود، به آن عدم نزول بیضه می گویند. بهترین زمان برای تشخیص عدم نزول بیضه در دوران نوزادی است.3% از نوزادان‌ پسر رسيده‌ و 30% از نوزادان‌ پسر نارس‌ دچار عدم‌ نزول‌ بيضه‌ هستند. این میزان در سن یک سالگی به  0.8% تقلیل  می یابد. در 10% موارد مشکل دوطرفه است.عدم نزول بیضه(undescended testis)  در 80% موارد یکطرفه است. در اکثر موارد نزول در سنین 3 تا 6 ماهگی رخ داده و نزول پس از این زمان نادر است. در کل حدود 80% موارد خودبخود نزول میکنند.  بيضه نزول‌ نکرده میتواند قابل لمس یا غیر قابل لمس باشد. گاهی بیضه در دوران نوزادی در داخل کیسه  بيضه‌ بوده و با گذشت زمان بیضه بالا میرود، که به این حالت صعود بيضه‌ می گویند؛که حالت اکتسابی دارد و بیشتر در کودکان 10-1 ساله دیده میشود. این حالت ثانویه به عدم رشد طناب بیضه متناسب با رشد قدی کودک میباشد؛ و در نتیجه بیضه به داخل کشاله ران کشیده میشود. به همین خاطر میباید بیضه در معاینات سالیانه متخصص کودکان کنترل شود. میزان شیوع صعود بیضه 7-1% است.گاهی صعود بيضه‌ به دنبال جراحی فتق پدید می آید. حد اکثر در 50% موارد آنومالی های اپیدیدیم دیده میشود.

ب. عوامل خطر برای عدم نزول بیضه:

عوامل خطر شامل موارد ذیل است:

  •      نارس بودن نوزاد

  •      وزن کم هنگام تولد

  •      تماس مادر با حشره کشها

  •      دیابت و چاقی مادر

  •      مصرف سیگار در دوران بارداری

  •      مصرف مسکن های ضعیف نظیر استامینوفن و ایبوبروفن در دوران بارداری

  •      سابقه خانوادگی مثبت

  •      لقاح مصنوعی

  •      برخی سندرمهای مادرزادی

ج. تشخیص و طبقه بندی:

کودک می باید از نظر محل، سایز، و سایر اختلالات همراه نظیر هیپوسپادیاس(hypospadiasis)   مورد ارزیابی قرار گیرد. برای معاینه بهتر است اتاق گرم باشد، حواس کودک پرت شود، و معاینه چند بار تکرار گردد. در این بیماران کیسه  بيضه خالی است و در موارد یکطرفه عدم تقارن در کیسه  بيضه ها دیده میشود. ممکن است بیضه درهر نقطه ای ازمسیر نزول لمس شود. در 80% موارد بیضه نزول نکرده قابل لمس است. اگر هر دو بیضه غیرقابل لمس باشند، به ویژه چنانچه اشکال در تکامل آلت نیز مشاهده گردد، توصیه به انجام تست ژنتیک و هورمونی از نظر اختلالات ابهام جنسی میشود. در این موارد میباید به مشکلات " غده فوق کلیوی " مشکوک شد. در صورت عدم لمس هر دو بیضه و طبیعی بودن غده فوق کلیوی؛ ارزبابی سطح خونی anti-mullerian hormone یا mullerian inhibiting substance ضروری است.  هیپوسپادیاس در 24-12% وموارد با عدم نزول بیضه همراهی دارد. در 40-15%موارد بیضه غیرقابل لمس، بیضه ازبین رفته است؛ که علت آن احتمالأ چرخش طناب بیضه(testicular torsion) در دوران جنینی است. چنانچه بیضه غیرقابل لمس بوده و بیضه مقابل بزرگتر از حد معمول باشد، احتمال<< بیضه ازبین رفته >> افزایش می یابد.در 50-25% موارد بیضه غیرقابل لمس، بیضه داخل شکم واقع شده است.روش های تشخیصی در موارد عدم نزول بیضه شامل سونوگرافی، "ام آر آی" و لاپاروسکوپی میباشد.

موردی که در تشخیص افتراقی با عدم نزول بیضه قرار میگیرد؛ بیضه جمع شونده(retractile testis)  است. در افراد طبیعی واکنش غیر ارادی عضله کرماستریک، موجب بالارفتن بیضه میشود. این رفلکس در شیرخواران واضح تر میباشد.معمولأ بیضه جمع شونده به صورت دوطرفه دیده میشود. اگر در این حالت در اکثر مواقع بیضه در داخل کیسه لمس میشود، توصیه به معاینات با فواصل 6 ماهه میگردد. خطر صعود بیضه در موارد بیضه های جمع شونده افزایش می یابد.

د. درمان:

اصلاح  عدم نزول بیضه با هدف بهبود عملکرد بیضه، کاهش و/ یا تسهیل تشخیص سرطان بیضه، تامین زیبایی، و پیشگیری از عوارضی نظیر فتق یا چرخش طناب بیضه توصیه میگردد. در شیرخواران، در شش ماه اول کودک تحت نظر قرار میگیرد؛ تا در این مدت اجازه نزول خودبخود بیضه داده شود.

اگر در این مدت نزول خودبخود بیضه رخ ندهد، اجماع کلی از جراحی در سن شش ماهگی حمایت میکند. عمل جراحی تا سن 18 ماهگی موجب حفظ باروری میگردد. هورمون درمانی در این بیماران توصیه نمیشود. این عمل جراحی (ارکیوپکسی[orchiopexy] ) بهتر است توسط ارولوژیست اطفال یا جراح اطفال انجام پذیرد.علل این رویکرد شامل موارد ذیل است:

1-  نزول بیضه در شیرخواران رسیده پس از شش ماهگی غیرمحتمل است؛ 2-  رشد بیضه پس از جراحی زودهنگام بهبود می یابد؛ و 3- درمان هورمونی موثر نیست و توصیه نمیشود.

پس از سن 18 ماهگی تا قبل از بلوغ، ارکیوپکسی ریسک سرطان را 6-2 برابر کاهش میدهد.

در مواردی که بثورات واضح جلدی در محل برش جراحی دیده شود و یا شواهد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا عفونت گوش میانی وجود داشته باشد؛ عمل به تعویق می افتد. پزشک خود را از بیماریهای کودک آگاه سازید.

 در کودکان زیر یک سال، تا 4 ساعت قبل از عمل شیر مادر و 6 ساعت پیش از آن شیر خشک میتوان داد. در کودکان بالای 12 ماه، از ساعت 12 شب به بعد نمیتوان غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر داد. در تمامی کودکان تا 2 ساعت قبل از جراحی میتوان آب داد. جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام میپذیرد. مدت عمل حدود یک ساعت است. دراین بیماران ابتدا یک برش 2 سانتیمتری در کشاله ران داده میشود؛ سپس بیضه به آرامی با حفظ عروق و لوله نطفه بر، از چسبندگیها جدا شده و کیسه فتق ( در صورت وجود) نیز بسته شده؛ بیضه بدون چرخش به داخل کیسه بیضه با برش مجزا آورده شده؛ با بخیه به جدار کیسه بیضه ثابت میشود.برخی کودکان تا چند ساعت پس از جراحی به علت بیهوشی عمومی بیقرارند که جای نگرانی ندارد.

در کودکان بزرگتر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی میتواند مشاهده شود که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات شروع میشود.گاهی جراحی در دو مرحله، با فاصله حداقل 6 ماه، صورت میپذیرد.در 5% بیماران در هنگام جراحی بیضه یافت نمیشود، که در این حالت <<بیضه از بین رفته>> است. لاپاروسکوپی در موارد تشخیص بیضه داخل شکمی کاربرد دارد.  

ه. اقدامات پس از عمل:

نقاهت معمولأ یک هفته طول میکشد. آنتی بیوتیک در راستای پیشگیری از عفونت داده میشود. جهت کنترل درد استامینوفن تجویز میشود؛ با دوز 10 تا 15 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر 4 تا 6 ساعت. به ندرت پس از روز دوم جراحی نیاز به مسکن وجود دارد. کودک در زمان ترخیص میباید به خوبی بخورد و بیاشامد. در 24 ساعت اول غذای چرب داده نشود. 2 روز پس از ترخیص کودک میتواند دوش بگیرد؛ ولی زخم نباید کاملأ خیس شود. از زخم کودک مراقبت کنید؛ تا خشک و تمیز باشد. مواظب علایم عفونت نظیر تب، ترشح از زخم، گرمی و قرمزی زخم باشید. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خونمردگی پدید آید که گذرا بوده و طی 3 هفته تا 3 ماه برطرف میگردد. حساسیت مختصر در محل برش طبیعی است. گاهی یک فرورفتگی در کیسه بیضه مشاهده میشود که به دنبال جذب بخیه برطرف خواهد شد. کودک طی یک هفته میتواند مدرسه رود.پس از جراحی شیرخوار حداقل تا 4 هفته نباید از تفریحات زینی نظیر روروک، سه چرخه و غیره استفاده نماید؛ تا بیضه جابجا نشود.


فعالیت های ورزشی نیز در کودکان بزرگتر حداقل تا 4 هفته محدود شود.2-1 هفته پس از جراحی کودک معاینه شده و سپس سه ماه بعد ویزیت میشود. ویزیتهای بعدی 6 و 12 ماه  و زمان بلوغ خواهد بود. معمولأ بخیه ها جذبی هستند و نیاز به کشیدن ندارند. گاهی در این بیماران بخیه ها حوالی هفته چهارم از محل برش خارج میشوند. این مسأله با قرمزی  و ترشح مختصر همراهی دارد. این یک پدیده طبیعی است و توصیه به شستشو با آب و صابون ملایم؛ و صبر میگردد. به دنبال جذب یا افتادن بخیه ها، زخم التیام می یابد.

 در موارد ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:

  •    درد وتورم بیضه

  •    تب بالای 38 درجه

  •    قرمزی، گرمی یا ترشح زرد رنگ یا بدبو از زخم

  •    عدم پاسخ درد به استامینوفن

  •    عدم بهبود تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال

  •    بی اشتهایی

  •    درد شکمی

  •    درد معده

  •    خونریزی از بخیه، و عدم پاسخ به فشار 5 دقیقه ای 

  •    هرگونه دلواپسی در رابطه با نقاهت کودک

  

در شیرخواران نارس میتوان پس از شش ماهگی نیز منتظر نزول بیضه بود. حتی در موارد نزول خودبخود بیضه، به دلیل احتمال صعود مجدد بیضه، معاینه مستمر توصیه میگردد.

 

 ه. عوارض جراحی:

 عوارض جراحی شامل کوچک شدن ( آتروفی ) بیضه، صعود مجدد بیضه، آسیب بیضه، آسیب لوله نطفه بر، خونریزی و عفونت است.احتمال کوچک شدن بیضه به دنبال جراحی به محل اولیه بیضه مرتبط است.این میزان در موارد بیضه داخل شکمی 27%، داخل کانال کشاله ران 13%، و زیر کانال کشاله ران 8% میباشد.معمولأ به علت وجود بیضه سالم در طرف مقابل، آتروفی موجب ناباروری نمیشود. آسیب لوله نطفه بر در 1% موارد دیده میشود.

و. پیش آگهی:

خطر سرطان بیضه در کسانی که سابقه عدم نزول بیضه دارند افزایش می یابد؛ و ریسک آن در موارد عدم  جراحی 2.5 تا 8 برابر و در صورت جراحی قبل از سن بلوغ 3-2 برابر خواهد بود. در واقع جراحی قبل از بلوغ در مقایسه با پس از آن به نحو چشمگیری از ریسک سرطان بیضه میکاهد.  درکل احتمال سرطان، 0.25-0.1% میباشد. سرطان بیضه در سنین 25 تا 40 سالگی شایعتر است. معاینه مستمر بیضه توسط بیمار از نظر وجود ورم و لمس هر نوع توده  اساس غربال گری سرطان بیضه در این عده است. معاینه توسط بیمار باید  هر ماه صورت پذیرد. کاهش میزان باروری عارضه دیگر در این بیماران است که با جراحی زودهنگام شدت آن تقلیل می یابد. مشكلات رواني همراه با كاهش اعتماد به نفس مرد، در صورت عدم رفع مشكل، در این بیماران دیده میشود. احتمال چرخش طناب بیضه دربیمارانی که عمل نشده اند، بیشتر است. بیضه های نزول نکرده، در برابر ضربه آسیب پذیرتر هستند.  درکل جراحی زودهنگام از شدت این عوارض میکاهد.

 

زمان انتشار: دوشنبه 06 آبان 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۴۸۱۴۵