اخبار پزشکی

عفونت ادراری کودکان

 

 عفونت ادراری کودکان 

الف. تعاریف:

 

عفونت ادراری(urinary tract infection) در کودکان شایع بوده و تا سن 5 سالگی 8% دختربچه ها و 2-1% پسربچه ها حداقل یک بار مبتلا به عفونت ادراری  شده اند. صرفأ در سال اول حیات شیوع عفونت ادراری در پسربچه ها بیشتر بوده؛ و خطر آن در کودکان ختنه نشده ده برابر ختنه شده است.بعد از یکسالگی به طور قابل توجه شیوع آن در دختران بیشتر است، علت چنین توزیع سنی را می‌توان به کوتاهی مجرا در دختربچه ها و نزدیکی آن به مقعد نسبت داد که صعود میکروب را در دستگاه ادراری تسهیل می‌کند. سالی 3% کودکان در آمریکا مبتلا به عفونت ادراری میشوند. دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرا میباشد. کلیه ها به عنوان دستگاه تصفیه خون عمل میکنند.

 

ادرار تو سط کلیه ها تولید شده و از طریق لوله های باریکی به نام حالب به مثانه انتقال می یابد. سپس ادرار درون عضوی بادکنکی شکل و عضلانی، به نام مثانه ذخیره میشود. به دنبال پر شدن از ادرار، مثانه به مغز پیام ارسال میکند.سپس مغز تصمیم میگیرد چه زمان ادرار کردن شروع شود. در هنگام ادرار کردن، ادرار از طریق مجرا تخلیه میگردد. در این حین مثانه منقبض شده و دریچه ( اسفنکتر ) ادراری شل میشود.

 

شکل 1. نمای شماتیک دستگاه ادراری.

عفونت ادراری معمولأ از مثانه شروع شده و گاهی کلیه ها را نیز درگیر میکند. عفونت ادراری کودکان میتواند علامتدار یا بدون علامت باشد.گاهی عفونت ادراری به صورت راجعه رخ می دهد. عفونت ادراری در کودکان از این نظر بسیار اهمیت دارد که می‌تواند باعث ایجاد آسیب پایدار و همیشگی در کلیه، افزایش فشارخون و نارسایی کلیه شود. علاوه ‌براین عفونت ادراری در کودکان معمولأ همراه با علایم بالینی واضح نیست و معمولأ ممکن است تنها تب دیده شود.اکثر موارد عفونت ادراری ناشی از میکروبهای روده ای میباشد.

شایع ترین عامل عفونت ادراری، میکروب اشرشیا کولی است. میکروب از طریق مجرا وارد مثانه میشود. چنانچه عفونت فقط مثانه را درگیر کند (سیستیت[cystitis] ) و اگر کلیه را درگیر کند(پیلونفریت[pyelonephritis] ) نامیده می‌‌شود.

کودکانی که با تأخیر ادرار میکنند مستعد به عفونت ادراری هستند. کودکان تمایل دارند جهت بازی و دیدن کارتون، ادرار کردن و دفع مدفوع را به تعویق بیاندازند. مصرف کم مایعات نیز خطر پیدایش عفونت ادراری را افزایش میدهد.

یبوست مزمن باعث افزایش ریسک عفونت ادراری می‌‌شود. یبوست موجب فشار بر مثانه و گردن مثانه شده، به نحوی که جریان ادرار را مسدود ساخته، منجر به تکثیر میکروب در مثانه میگردد.سابقه خانوادگی عفونت ادراری، عدم رعایت بهداشت، اختلال ساختاری دستگاه ادراری، ضعف سیستم ایمنی، برگشت ادرار از مثانه به کلیه (ریفلاکس ) از سایر عوامل برای پیدایش عفونت ادراری هستند.

ب. تظاهرات بالینی:

 طیف علایم عفونت ادراری از سوزش ادرار و ادرار بدبو تا درد شدید پهلو و تب بالا متغیر است. عفونت ادراری در شیرخواران به صورت تب، زردی، بیقراری، بی اشتهایی، اختلال رشد،  بوی بد ادرار، درد شكم، استفراغ و اسهال تظاهر مینماید. در کودکان بزرگتر، بیمار با تب، کسلی، بی اشتهایی، علایم ادراری( سوزش[dysuria]  و تکرر ادرار[frequency] ، بی اختیاری ادراری[urinary incontinence] ، احساس ناگهانی داشتن ادرار،  خون شاشی [hematuria] )؛درد شکم یا پهلو مراجعه میکند. 

ج. تشخیص:

در شير خواران و كودكان كم سن تشخيص عفونت ادراری دشوارتر است. در آزمایش نمونه ادرار بیمار باکتری و گلبول سفید می‌بینیم. وجود باکتری بدون گلبول سفید یا علائم ادراری در بیمار ممکن است ثانویه به آلودگی نمونه باشد.با کشت ادرار اغلب می‌توان عامل بیماری‌زا و حساسیت آنتی بیوتیکی آن را تشخیص داد. جواب کشت ادرارطی 24 تا 48 ساعت آماده میشود. در صورت اثبات عفونت ادراری بررسی‌های تكميلی شامل سونوگرافی، عكس رنگی و ساير مطالعات تشخيصی طبق نظر پزشك می‌بايد انجام پذیرد.

 د.گرفتن نمونه ادرار:

در دختربچه ها لابیا میباید باز شود و توسط صابون ملایم یا بتادین سبز سه بار شسته شده و ادرار از وسط جریان آن گرفته شود. در پسربچه ها نوک مجرا میباید تمیز گردد.هرچند نمونه گیری به کمک سوزن بی خطر است؛ ولی معمولأ در کودکان بزرگتر از سن دو سال به کار نمیرود.سونداژ روشی دیگر برای نمونه گیری است. کامل ادرار از نظر وجود باکتری ( میکروب )، گلبول سفید، گلبول قرمز و نیتریت ارزیابی میگردد.کشت ادرار 24 تا 72 ساعت طول میکشد. در صورت شک بالا به عفونت ادراری،  درمان قبل از آماده شدن جواب کشت شروع میشود. پس از آماده شدن جواب کشت، درمان بر اساس آن ادامه می یابد.

ه. اهداف درمان:

اهداف درمان شامل ریشه کنی عفونت وجلوگیری از انتشار آن به داخل جریان خون؛ برطرف کردن علایم حاد؛ پیشگیری از عود و عوارض درازمدت؛ و درمان مشکل زمینه ای است.نکته مهم این است که والدين مي بايد دوره درمان را تکمیل نمایند و به محض بهبود علايم ، به طور خود سرانه دارو را قطع ننمايند ، زيرا درمان ناكافی مي تواند موجب آسیب كليه ها گردد.درصورت شک به عفونت ادراری درمان مبتنی بر تجربه،‌ تا آماده شدن جواب کشت ادرار، آغاز میگردد.

و. دلایل بستری کودک:

دلایل بستری کودک عبارتند از:

  •    سن کمتر از 6 ماه؛
  •    انتشار عفونت به داخل جریان خون یا احتمال آن؛
  •    نقص ایمنی؛
  •    استفراغ یا عدم تحمل داروی خوراکی؛
  •    کم آبی کودک؛
  •    فقدان پیگیری دقیق سرپایی
  •  عدم پاسخ به درمان سرپایی

درمان ضد میکروبی به سن کودک، شدت بیماری، وجود استفراغ، مدت تب، و بیماری زمینه ای بستگی دارد. درمان در عفونتهای خفیف اغلب سرپایی و با آنتی بیوتیک خوراکی است. از سفیکسیم(cefixime)  به عنوان قدم اول درمان خوراکی سرپایی استفاده میشود.8 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن کودک هر 12 ساعت در روز اول درمان وسپس  4 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن کودک هر 12 ساعت در روزهای آتی تجویز میگردد.

سایر آنتی بیوتیک های خوراکی شامل سفالکسین، کوآموکسی کلاو، سفپودوکسیم .... است. نیتروفورانتویین و نالیدیکسیک اسید در عفونت ادراری تبدار و نیز کودک خردسال به کار نمیرود. در موارد بستری از آنتی بیوتیک هایی نظیر سفوتاکسیم، سفازولین، سفتازیدیم، جنتامایسین، آمیکاسین .... استفاده میگردد.مدت درمان 14 روز میباشد؛ ولی میتواند بر اساس شدت بیماری، سن کودک و آنتی بیوتیک انتخابی؛ متفاوت باشد. در صورت درمان مؤثر، علایم ادراری موقت بوده و طی 24 تا 48 ساعت برطرف میشوند.

چنانچه کودک تحت درمان سرپایی است، در موارد زیر بلافاصله به پزشک مراجعه نمایید:

  •   کودک شما استفراغ میکند به نحوی که نمیتواند دارو را در معده نگاه دارد

  •   کودک شما درد شدید در شکم یا پهلو یا پشت دارد

  •   کودک شما کم ادرار میکند یا اصلأ ادرار نمیکند

جهت کنترل درد و تب بالای 39 درجه، استامینوفن یا ایبوبروفن تجویز میگردد. دوز استامینوفن 10 تا 15 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر 4 تا 6 ساعت؛ و دوز ایبوبروفن 5 تا 10 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر 6 تا 8 ساعت است. این داروها زیر نظر پزشک تجویز میشود. در صورت عدم تجویز صحیح، استامینوفن موجب عارضه کبدی و ایبوبروفن منجر به خونریزی معده و عارضه کلیوی میشوند.

ز. تصویربرداری:

اندیکاسیون های تصویربرداری شامل عفونت ادراری در دختربچه زیر سه سال،  عفونت ادراری در پسربچه با هر سنی، عفونت ادراری راجعه، عفونت ادراری تبدار، و عفونت ادراری در زمینه افزایش فشار خون، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، اختلال رشد، و اختلالات دستگاه ادراری میباشد.سونوگرافی تقریبا در تمام بیماران مبتلا به عفونت ادراری  به عنوان اولین روش بررسی توصیه می شود. در سونوگرافی از امواج صوتی استفاده میشود و نیازی به پرتوهای یونیزان نیست.سونوگرافی سایز کلیه، اختلالات دستگاه ادراری، اتساع لگنچه و کالیس ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، ضخامت دیواره مثانه، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و .... را نمایش میدهد. سونوگرافی برای کودک دردناک نیست و معمولأ 20-10 دقیقه طول میکشد.اسکن یا عکس رنگی مثانه، برگشت ادرار از مثانه به کلیه (ریفلاکس ) را نشان میدهند. اسکن یا عكس رنگی مثانه بعد از اينكه كودك كاملأ خوب شد و آزمايش ادرار ديگر عفونتی را نشان نداد، انجام می‌شوند تا مشكلات احتمالی دستگاه ادراری مشخص شده و درمان شوند.

قبل از انجام آنها بهتر است پسربچه ها ختنه شوند تا خطر عفونت ادراری تقلیل یابد. دوز آنتی بیوتیک از 2 روز قبل از انجام عکس یا اسکن مثانه تا یک هفته بعد افزایش یافته تا خطر پیدایش عفونت ادراری به حداقل رسد.حساسیت اسکن مثانه برای تشخیص برگشت ادرار از مثانه به کلیه از عكس رنگی مثانه بیشتر است، هرچند عكس رنگی مثانه ساختار دستگاه ادراری را بهتر نمایش میدهد.در پسربچه ها عكس رنگی مثانه ترجیح داده میشود، چرا که آناتومی مجرا نیز قابل مشاهده است. عکس مثانه در حال ادرار کردن ریفلاکس ادرار، شکل و حجم مثانه و انسداد مجرا را نمایش میدهد. در عکس مثانه، ماده حاجب توسط سوند وارد مثانه شده؛

عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته میشود. در اسکن مثانه، ماده رادیواکتیو وارد مثانه میشود.در هنگام انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن یا اسکن هسته ای مثانه باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد.عکس مثانه در حال ادرار کردن روش انتخابی در ارزیابی و درجه بندی اولیه بوده، درحالیکه اسکن مثانه در بررسیهای بعدی ارجح است؛ زیرا در اسکن مثانه مواجهه با اشعه کمتر است. انجام عکس یا اسکن مثانه در زمان عفونت ادراری ممنوع میباشد.

این تست 45- 30 دقیقه طول میکشد. پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد. در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید. در صورت وجود برگشت ادرار، باید با ارولوژیست کودکان مشورت شود.


شکل 2. برگشت ادرار شدید از مثانه به کلیه چپ در اسکن مثانه.

 

 

شکل 3. برگشت ادرار از مثانه به کلیه ها، درجه 3 راست و 5 چپ در عكس رنگی مثانه.

از سی تی اسکن و ام آر آی در عفونت ادراری عارضه دار استفاده میگردد.اسکن کلیه به روش دی ام اس آ ، آسیب کلیه را نمایش میدهد.در صورت مشاهده آسیب کلیه در فاز حاد عفونت ادراری تبدار، اسکن پیگیری کلیه 4 تا 6 ماه بعد جهت اثبات یا نفی اسکار کلیه، تکرار میشود.در ابتدا رگ گرفته میشود، و محلول اسکن داخل رگ تزریق میگردد. به دنبال آن دو تا سه ساعت زمان لازم است تا محلول اسکن به کلیه ها برسد، و در این مدت کودک میتواند بازی کند.پس از دو تا سه ساعت به کمک دوربین مخصوص عکسها گرفته میشود. مدت لازم برای گرفتن عکسها بیست تا سی دقیقه است. در این مدت کودک میباید آرام و بی حرکت باشد. در این راستا ممکن است نیاز به داروی آرامبخش باشد.

  ح. پیش آگهی:

احتمال عود عفونت ادراری در کودکان زیر شش سال 14% است. 40% کودکان مبتلا به عفونت ادراری برگشت ادرار از مثانه به کلیه دارند. در کل 8% کودکان مبتلا به عفونت ادراری تبدار دچار آسیب کلیوی میشوند.احتمال آسیب کلیوی در کودکان  با سن کمتر از 2 سال به دنبال عفونت ادراری تبدار بیشتر است. تشخیص و درمان زودهنگام مهمترین قدم در پیشگیری از آسیب کلیوی است.

ط. اقدامات درازمدت:

یبوست کودک میباید اصلاح گردد و توصیه میشود که کودک هر 2 تا 3 ساعت ادرار نماید.باید کودک به مصرف مایعات تشویق گردد. کودک میباید از مصرف مواد محرک نظیر شکلات، کافيین، ونوشابه های گازدار منع شود. شستشوی دستگاه تناسلی از جلو به عقب، به ویژه پس از دفع مدفوع، باشد. مدت استحمام بیش از 15 دقیقه نباشد، و کودک پس از آن ادرار کند. استفاده از لباس‌های زیر نخی و گشاد و شستشو و تعویض مکرر آنها توصیه میشود. در دختربچه ها از وان حاوی کف صابون پرهیز گردد. لباس زیر دختربچه ها باید از جنس نخ باشد.

مدت زمان پوشك نوزاد زياد نباشد. آنتی بیوتیک پیشگیرانه به مدت شش تا دوازده ماه در موارد عفونت ادراری راجعه تجویزمیگردد. در پسربچه های زیر یک سال سن توصیه به انجام ختنه میشود. کشت ادرار دوره ای در طول سال اول پس از عفونت ادراری و در کودکانی که در معرض عفونت راجعه هستند؛ توصیه میشود. اختلال مادرزادی دستگاه ادراری میباید به کمک جراحی اصلاح گردد.

زمان انتشار: دوشنبه 06 آبان 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۴۵۸۲۲