اخبار پزشکی

مشکلات دستگاه ادراری در کودکان مبتلا به مثانه عصبی

 

مشکلات دستگاه ادراری در کودکان مبتلا به مثانه عصبی

 

الف. تعاریف:

   

در سیستم ادراری، کلیه ها ادرار تولید میکنند. ادرار توسط لوله هایی بنام حالب به مثانه انتقال می یابد. وظیفه مثانه ذخیره ادرار و تخلیه آن در زمان مناسب است. این وظیفه منوط به هماهنگی بین عضله مثانه و دریچه خروجی مجرا میباشد. اکثر افراد طبیعی روزی 6 بار ادرار میکنند. اعصاب٬ پیام ها را از مثانه به مغز می برند و از مغز به ماهیچه های مثانه بر می گردانند که آیا ادرار را نگه دارد یا نه ؟ در مثانه عصبی هماهنگی عملی بین مثانه و دریچه خروجی مجرا به دلیل نقایص عصبی وجود ندارد و موجب اختلال در کارکرد مثانه ( ذخیره ، تخلیه ادرار یا هر دو ) می شود.

 

در صورت عدم تخلیه کامل ادرار، مثانه بیش از حد پر شده، و فشار توسط حالب به کلیه ها منتقل شده و ممکن است ادرار از مثانه به کلیه ها برگشت نماید. برگشت ادراری، اجازه میدهد عفونت مثانه به کلیه ها انتقال یابد. از سویی دیگر، باقیمانده ادرار محیط خوبی برای رشد میکروب بوده؛ که منجر به عفونت ادراری میشود. شایعترین علت مثانه عصبی در کودکان، ضایعات مادرزادی نخاع است.

درایران 1.6 به ازای هر 1000 تولد زنده، ضایعات مادرزادی نخاع مشاهده میگردد.در 60 سال پیش تنها 10% کودکان مبتلا به ضایعات مادرزادی نخاع زنده میماندند، ولی امروزه درصد بالایی از این کودکان زنده میمانند .

   

شکل 1. نمای شماتیک دستگاه ادراری. 

 

ضایعات مادرزادی نخاع در هفته های 5 و 6 حاملگی پدید می آید. این ضایعات شامل عدم تشکیل استخوان ساکروم ( sacral agenesis )،مننگوسل ( meningocele )، میلومننگوسل( myelomeningocele ) و لیپومننگوسل( lipomeningocele ) است.سایر علل مثانه عصبی(neurogenic bladder) در کودکان شامل آسیب دیدگی ثانویه به ضربه و تومور مغز یا نخاع است.

 

ب. علت :

علل ضایعات مادرزادی نخاع مشتمل بر موارد ذیل است:

·       کمبود اسید فولیک

·       برخی داروهای ضد تشنج

·       چاقی مادر

·       دیابت مادر

·       اختلالات ژنتیکی

چنانچه یک فرزند مبتلا به ضایعه مادرزادی نخاع باشد، احتمال ابتلای فرزند بعدی افزایش می یابد.

ج. غربال گری:

تشخیص زودهنگام میتواند به تصمیم دال بر ختم  حاملگی کمک نماید.

غربال به کمک بررسی سطح سرمی آلفا فتوپروتیین مادر و سونوگرافی جنین انجام میشود. ام آر آی جنین در تشخیص  موارد پیچیده کاربرد دارد.

د. علایم:

هر کودک ممکن است علایم یا عوارض متفاوتی را مشتمل بر موارد ذیل تجربه کند. علایم مشتمل بر موارد ذیل است:

·       بی اختیاری ادراری

·       تکرر ادرار

·       چکه چکه ادرار

·       زور زدن به هنگام ادرار کردن

·       ناتوانی در درک پری مثانه

·       احتباس ادراری

·       عفونت ادراری

·       آسیب کلیه

·       سنگ دستگاه ادراری

ه. عوارض ادراری ضایعات مادرزادی نخاع:

تقریبأ تمام بیماران مبتلا به میلومننگوسل دچار مثانه عصبی میشوند، 40-30% این بیماران مبتلا به درجاتی از نارسایی کلیه میشوند. برگشت ادراری در 5-3% بیماران در بدو تولد دیده شده، ولی در صورت عدم درمان به 40% در سن 5 سالگی میرسد. احتباس ادراری، بی اختیاری ادراری، و عفونت ادراری از سایر عوارض میباشد.

و. ارزیابی دستگاه ادراری و پایش:

 

در کودکان مبتلا به ضایعات مادرزادی نخاع؛ گاهی خال، توده، گودی و مو بر روی ستون فقرات دیده میشود. روشهای ارزیابی شامل سونوگرافی، کراتینین سرم، کشت و کامل ادرار، عکس مثانه و نوار مثانه میباشد. در 20-15% بیماران در دوران نوزادی  دستگاه ادراری غیرطبیعی است. سونوگرافی در اولین فرصت پس از تولد انجام میشود. در سونوگرافی شدت هیدرونفروز ( تجمع ادرار در کلیه[hydronephrosis])، ضخامت مثانه و باقیمانده ادراری مشخص میگردد. کراتینین سرم شاخص کارکرد کلیه است. 

 

 عکس مثانه در حین ادرار کردن (voiding  cystourethrography)، بررسی کلیدی در ارزیابی مثانه عصبی است. این عکس باید توسط رادیولوژیست متبحر انجام شود. برای انجام این عکس مثانه در ابتدا به کمک سوند از ماده حاحب پر میشود. قبل از انجام عکس مثانه پسربچه باید ختنه شده باشد؛ چرا که ختنه به نحو چشمگیری از خطر عفونت ادراری تبدار میکاهد و جنبه پیشگیری از عفونت نیز دارد. کشت ادرار نیز می باید منفی باشد.

دوز آنتی بیوتیک از 2 روز قبل از انجام عکس تا یک هفته بعد افزایش یافته تا خطر پیدایش عفونت ادراری به حداقل رسد.در عکس مثانه، ماده حاجب توسط سوند وارد مثانه شده؛ عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته میشود. در هنگام انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد. انجام این تست 45- 30 دقیقه طول میکشد.

پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد.در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید.عکس مثانه؛شکل مثانه، وجود یا عدم وجود برگشت ادراری، و مجرای ادرار را نمایش میدهد.

  نوار مثانه(urodynamic study) ؛ فشارهای مثانه در حال پر شدن و ادرار کردن، فعالیت اسفنکتری و عضلات کف لگن، و ظرفیت مثانه(bladder capacity)  را نشان میدهد. مدت تست نیم تا یک ساعت است. عفونت ادراری عارضه نادر نوار مثانه میباشد.  

  

هریک از این بررسیها به صورت دوره ای تکرار میشود. سونوگرافی و آزمایش خون وادرار حداقل سالی دو بار انجام میشود. در صورت پیدایش هرگونه علامت جدید نظیر عفونت ادراری، تشدید بی اختیاری ادرار... بررسیها تکرار میشوند. ام آر آی نخاع نیز در صورت لزوم درخواست میگردد.

  

ز. اهداف درمان:

پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد.در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید.اهداف درمان شامل موارد ذیل میباشد:

1- حفظ کارکرد کلیه

2- جلوگیری از آسیب پیشرونده مثانه

3- ایجاد کنترل ادراری.

مدیریت درمان بر اساس یافته های بالینی، آزمایش ها، سونوگرافی، نوار مثانه و عکس مثانه میباشد.

ح. مدیریت درمان:

سونداژ متناوب تمیز(clean intermittent catheterization) در تمام بیماران توصیه میشود. سوند لوله ای توخالی است که ادرار را تخلیه میکند. سونداژ در زمان تولد در تمام بیماران شروع میگردد.هدف سونداژ متناوب تمیز؛ کاهش خطر عفونت ادراری، ممانعت از اتساع بیش از حد مثانه، پیشگیری از پیدایش هیدرونفروز و کنترل ادراری است.

شروع زودهنگام  سونداژ متناوب تمیز موجب بهبود پیش آگهی در این بیماران میشود.سونداژ متناوب تمیز هر سه ساعت انجام شده و سوند شبها ثابت میشود.ثابت کردن سوند در شبها موجب کاهش تواتر عفونت ادراری، تقلیل هیدرونفروز و فشار بر کلیه ها شده و موجب بهبود کنترل ادراری میگردد. سونداژ متناوب به ندرت منجر به عارضه میشود.جهت سونداژ متناوب تمیز از سوند نلاتون با سایز 8 فرنچ ( نلاتون آبی ) استفاده میشود.

 فشار مثانه در زمان پرشدن ادرار، با داروهای آنتی کولینرژیک(anticholinrgic drugs) تقلیل می یابد. داروهای  آنتی کولینرژیک؛ مثانه را شل کرده، مانع از انقباض مثانه شده و ظرفیت مثانه را افزایش میدهند. آنتی بیوتیک پیشگیرانه به این بیماران تجویز میگردد. عفونت ادراری علامتدار در 5% بیماران رخ میدهد؛ که شامل درد در هنگام سونداژ، خون شاشی (هماتوری[hematuria])، درد شکم و پشت، تب، خواب آلودگی، استفراغ است.

عفونت ادراری بدون علامت معمولأ با افزایش تواتر سونداژ و میزان مصرف مایعات درمان میشود. درمان عفونت ادراری علامتدار در این بیماران با سایر کودکان متفاوت نیست.پس از درمان عفونت ادراری علامتدار؛سو نوگرافی و نوار مثانه درخواست میشود.

 

علل احتمالی عفونت ادراری علامتدار شامل عدم رعایت رژیم درمانی، تغییر فشار مثانه و نیاز به تنظیم داروها میباشد.برگشت ادراری توسط سونداژ متناوب تمیز، داروهای آنتی کولینرژیک و آنتی بیوتیک پیشگیرانه درمان میشود. داروهای آنتی کولینرژیک مشتمل بر اکسی بوتینین(oxybutynin)و تولترودین (tolterodine)  است. خشکی دهان، یبوست، تاری دید و خشکی پوست از عوارض این داروها است. در صورت عدم پاسخ به داروهای آنتی کولینرژیک، بوتاکس(Botox)  در مخاط مثانه تزریق میشود.

در جراحی باز یا حجم مثانه افزایش می یابد، یا مقاومت مجرای ادراری زیاد میشود. گاهی معبری بین پوست و مثانه ، جهت سونداژ متناوب تمیز، تعبیه میگردد؛ که به آن میتروفانوف(Mitropfanoff)  میگویند. از آپاندیس معمولأ به عنوان معبر برای میتروفانوف استفاده میگردد.این بیماران از مشکلات مدفوعی نیز رنج میبرند؛ که معمولأ با رژیم غذایی، ملین، شیاف .... اصلاح میگردد. در موارد عدم پاسخ معبری بین پوست و روده بزرگ ایجاد میشود تا 24 ساعت یک بار روده توسط سرم پر شده که به نوبه خود موجب تخلیه و شستشوی روده گردد.

در کسانی که از نارسایی دریچه ادراری رنج میبرند( این بیماران با عطسه و سرفه دچار نشت ادراری میشوند )؛ داروهایی نظیر پسودوا فدرین (pseudoephedrine، افدرین وفنیل پروپانول آمین تجویز میگردد.  کاشت ماده دیفلاکس(Deflux) در گردن مثانه یا اسفنکتر ( دریچه ادراری[sphincter] ) نیز یکی از روشهای درمان در این عده از بیماران است. جراحی باز آخرین گام در درمان است.

زمان انتشار: دوشنبه 06 آبان 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۱۳۷۹۸