اخبار پزشکی

هیدرونفروز جنینی

 

 هیدرونفروز جنینی 

الف. تعاریف:

دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرا میباشد. ادرار توسط کلیه ها تولید شده و از طریق لوله های باریکی به نام حالب به مثانه انتقال می یابد. سپس ادرار درون عضوی بادکنکی شکل عضلانی، به نام مثانه ذخیره میشود. مثانه به دنبال پر شدن از ادرار، به مغز پیام ارسال میکند. سپس مغز تصمیم میگیرد چه زمان ادرار کردن شروع شود. در هنگام ادرار کردن، ادرار از طریق مجرا تخلیه میگردد. در این حین مثانه منقبض شده و دریچه ( اسفنکتر ) ادراری شل میشود.

در افراد نرمال، وظایف کلیه ها شامل موارد ذیل است:

·       تولید ادرار، دفع اوره و آب اضافی،

·       حفظ تعادل سدیم، پتاسیم و سایر املاح خون،

·       تأمین هورمون اریتروپویتین که به خونسازی کمک میکند،

·       تولید رنین برای کنترل فشار خون،

·       تولید کالسی تریول برای تأمین کلسیم استخوان.

 


شکل 1. نمای سیستم ادراری از جلو.

هیدرونفروز( تورم کلیه ثانویه به تجمع ادرار[hydronephrosis]) جنینی در 5-1% موارد حاملگی ها بر اساس بررسی های مختلف دیده میشود. این مشکل در پسربچه ها شایع تر بوده؛ و در 40-20% موارد دوطرفه است. غربال سونوگرافیک از نظر هیدرونفروز جنینی میباید در هفته 20-16حاملگی انجام پذیرد. از هفته 13 به بعدکلیه ها در 99% موارد رؤیت میشود. معمولأ مثانه حاوی ادرار نیز درهفته 13 تا 15 دیده میشود.

 

عمده حجم مایع آمنیوتیک ( آب دور جنین[amniotic fluid]) از هفته 20 به بعد از ادرار جنین تشکیل شده است، که توسط کلیه ها تولید میشود.شدت هیدرونفروز جنینی به دو صورت کیفی و کمی تقسیم میگردد؛ در تقسیم بندی کیفی به 5 درجه از 0 تا 4 براساس شدت اتساع لگنچه و کالیس ها ( سیستم جمع کننده [collecting system]) و ضخامت پارانشیم ( نسج کلیه [parenchyma]) تقسیم میشود؛ و در  تقسیم بندی کمی، قطر قدامی-خلفی(anterior-posterior diameter)  لگنچه لحاظ میگردد.

ب. علل:

·       هیدرونفروز گذرای جنینی(transient hydronephrosis)، 88-41%؛

·   تنگی مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه(ureteropelvic junction obstruction)، 30-10%؛

 


شکل 2. نمای شماتیک تنگی مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه.

 

·       برگشت ادراری از مثانه به حالب(vesicoureteral reflux)، 20-10%؛

 

شکل 3. نمای شماتیک برگشت ادراری از مثانه به حالب. 

·       تنگی مادرزادی محل اتصال حالب به مثانه (ureterovesical junction obstruction) ( اکثرأ خودبخود بهبود می یابند )، 10-5%؛

·       کلیه دیسپلاستیک مولتی کیستیک(multicystic dysplastic kidney) ( در این حالت کلیه فاقد عملکرد بوده و به صورت مجموعه ای از کیستها، با سایز متفاوت میباشد. این ناهنجاری مادرزادی تقریبأ همیشه یکطرفه بوده و موارد دوطرفه با حیات مغایرت دارد. )، 6-4%



شکل 4. نمای شماتیک کلیه دیسپلاستیک مولتی کیستیک.

·         دریچه پیشابراه خلفی(posterior urethral)  ( صرفأ در پسرها رخ میدهد. )، 2-1%؛

·       اتساع بادکنکی محل اتصال حالب به مثانه ( یورتروسل [ureterocele])، حالب نابجا، سیستم جمع کننده دوگانه ( دوپلکس [duplex])، مجموعأ 7-5%؛ و

·       سایر علل نادر، نظیر مثانه عصبی(neurogenic bladder) .

شکل 5.نمای شماتیک دریچه پیشابراه خلفی.

 


شکل 6. نمای شماتیک جنین مبتلا به دریچه پیشابراه خلفی.

 

ج. ارزیابی:

کاریوتایپ ( بررسی ژنتیکی ) در موارد سن بالای مادر، وجود سایر آنومالی های مادرزادی، و اختلال تست های غربالی از نظر سندرم داون توصیه میشود.



شکل 7. نمای شماتیک یورتروسل.

د. پیش آگهی:

 

احتمال وجود مشکل در سیستم ادراری پس از تولد به میزان هیدرونفروز مرتبط است:

 
هیدرونفروز خفیف (  یعنی قطر قدامی-خلفی لگنچه کمتر یا مساوی 7 میلیمتر در سه ماهه دوم، یا 9 کمتر یا مساوی میلیمتر در سه ماهه سوم ) : احتمال 12% ؛

هیدرونفروزمتوسط (یعنی قطر قدامی-خلفی لگنچه 10-7 میلیمتر در سه ماهه دوم، یا 15-9 میلیمتر در سه ماهه سوم  ) : احتمال 45% ؛

هیدرونفروزشدید (یعنی قطر قدامی-خلفی لگنچه بیشتر یا مساوی 10 میلیمتر در سه ماهه دوم، یا بیشتر یا مساوی 15 میلیمتر در سه ماهه سوم  ) : احتمال 88% .

خطر مشکل ادراری با شدت هیدرونفروز جنینی، دوطرفه بودن، کاهش حجم مایع آمنیوتیک( آب دور جنین)، و تداوم هیدرونفروز تا سه ماهه سوم مرتبط است.

در سونوگرافی جنینی؛ جنس جنین، شدت هیدرونفروز، یک یا دوطرفه بودن، حجم مایع آمنیوتیک، سایز کلیه،  ضخامت پارانشیم ( نسج کلیه )، حالب، حجم و ضخامت مثانه و سایر ناهنجاری های مادرزادی؛ ارزیابی میشوند. در مواردی که با سونوگرافی قادر به ارزیابی دقیق نباشیم،” ام آر آی جنین” توصیه میگردد.

سونوگرافی در دوران بارداری تکرار میشود، و تواتر آن بر اساس شدت و روند هیدرونفروز و حجم مایع آمنیوتیک است.
 

 ه. ارزیابی پس از تولد:

از شب اول تولد سفالکسین 125 هر شب 2 میلی لیتر داده میشود. هدف از تجویز آنتی بیوتیک با دوز پیشگیری، ممانعت از اضافه شدن عفونت ادراری بر یک سیستم انسدادی است.

انجام سونوگرافی پس از تولد اولین اقدام تشخیصی تلقی میشود.

سونوگرافی در موارد یک طرفه بدون مشکل مثانه، درهفته اول تا چهارم حیات انجام میگیرد.  بهتر است حداقل 3 روز از تولد گذشته باشد. استثنای این قانون هیدرونفروزشدید دوطرفه است. در صورت طبیعی بودن اولین سونوگرافی پس از تولد؛ یک ماه بعد تکرار میشود.

عکس مثانه از نظر ارزیابی برگشت ادراری و پیشابراه خلفی در پسربچه ها انجام میشود. قبل از انجام عکس مثانه پسربچه باید ختنه شده باشد؛ چرا که ختنه به نحو چشمگیری از خطر عفونت ادراری تبدار میکاهد و جنبه پیشگیری از عفونت نیز دارد. باید کشت ادرار اخیر در پسر و دختر منفی باشد. حتی اگر نتیجه سونوگرافی بعد از تولد طبیعی باشد، جهت بررسی برگشت از مثانه به حالب، گرفتن عکس یا اسکن مثانه ضروری است. بهتر است قبل از عکس مثانه پسرها ختنه شده باشند؛ و کشت ادرار می باید منفی باشد.دوز آنتی بیوتیک از 2 روز قبل از انجام عکس یا اسکن مثانه تا یک هفته بعد افزایش یافته تا خطر پیدایش عفونت ادراری به حداقل رسد.

در عکس مثانه، ماده حاجب توسط سوند وارد مثانه شده؛ عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته میشود. در اسکن مثانه، ماده رادیواکتیو وارد مثانه میشود. حساسیت اسکن مثانه در تشخیص ریفلاکس بیش از عکس مثانه در حال ادرار کردن است؛ ولی قادر به نمایش جزئيات‌ آناتومی ( ساختار ) مثانه در مقایسه با عکس مثانه در حال ادرار کردن نیست.عکس مثانه در حال ادرار کردن ریفلاکس ادرار، شکل و حجم مثانه و انسداد مجرا را نمایش میدهد. در هنگام انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن یا اسکن هسته ای مثانه باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد.

این تست 45- 30 دقیقه طول میکشد. پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد. در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید.اگر برگشت ادراری در عکس یا اسکن مثانه وجود دارد؛ اسکن هسته ای دی ام اس آ توصیه میگردد؛ که بهتر است انجام آن تا هفته ششم پس از تولد به تعویق افتد. اسکن هسته ای دی ام اس آ، آسیب نسج کلیه را نشان میدهد.شیرخوار مبتلا به برگشت ادراری می تواند تحت درمان طبی یا اصلاح اندوسکوپیک(endoscopic)  قرار گیرد. اگر قطر قدامی-خلفی لگنچه کمتر از 15 میلیمتر بوده و  برگشت ادراری در عکس یا اسکن مثانه وجود ندارد؛ کلیه های شیرخوار با سونوگرافی پیگیری  میگردد. در ضمن در طول سال اول زندگی آنتی بیوتیک ادامه می یابد. به صورت قانون کلی در سال اول هر سه ماه، سپس در دو سال بعدی هر شش ماه و بعد از آن هر سال سونوگرافی تکرار میشود.

چنانچه روند نامطلوبی مشاهده گردد؛ تواتر ارزیابی ها بیشتر میشود. اگر قطر قدامی-خلفی لگنچه بیش از 15 میلیمتر بوده و  برگشت ادراری در عکس یا اسکن مثانه وجود ندارد؛ اسکن هسته ای دی تی پی آ توصیه میگردد؛ که بهتر است انجام آن تا هفته ششم پس از تولد به تعویق افتد. به دنبال آن ادامه درمان بر اساس تشخیص علت زمینه ای  هیدرونفروز  خواهد بود.عکس رنگی کلیه امروزه نقش محدودی در ارزیابی پس از تولد هیدرونفروز جنینی دارد و اصولأ درخواست نمیشود.( به بخش مربوطه مراجعه فرمایید.)

  

زمان انتشار: دوشنبه 06 آبان 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۶۴۱۳۷